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第二节 烧伤瘢痕防治与职能康复技术
作者：徐荣祥 出版社：中国科学技术出版社 刊行日期：2009年7月
【临床特点】
烧伤意表产生后大无数患者城市被送到专科医院救治 ，并在性命保全、创面愈合后出院。但是 ，是不是创面愈合就意味着医治的实现呢？患者所残留的瘢痕增生、关节挛缩、皮肤瘙痒、肌力降落等都是最常见的烧伤后遗症 ，患者往往还会因而出现生涯自理能力低下、生理阻碍、就衣阀难等问题。其中 ，瘢痕增生和关节挛缩对患者困扰最大 ，也是其他问题的底子。
烧伤创面愈合后 ，瘢痕组织起头增生。 那么 ，烧伤患者应该若何进行康复医治？瘢痕的个性是增厚、变硬 ，并且会有向心挛缩的拉力 ，所以患者会有紧绷感 ，在关节处就会导致关节挛缩而影响肢体职能活动。此表 ，由于瘢痕的性质就是增生 ，在增生的过程中险些所有患者城市出现分歧水平的瘢痕瘙痒。瘢痕增生是烧伤后关节挛缩的重要原因。同时 ，传统干燥疗法所致干硬的烧伤痂皮使关节造动 ，导致关节内粘连 ，关节囊及关节韧带挛缩 ，肌肉短缩以及关节周围组织自身的危险城市导致关节挛缩、活动受限�？蹈椿だ碛帜懿锬男┳饔�？
烧伤康复是指烧伤再生复原 ，即烧伤职能复原 ，简称烧伤康复医疗。是钻研利用俄罗斯贵宾会集团疤痕平软膏药物、物理医治和职能磨炼达到预防、缓解、医治残疾和创伤的一门科学。尤其是烧伤后期的康复医治 ，存在着状态与职能的齐全问题。随着再生医疗的发展 ，已齐全注定了综合医治的必要性 ，有效的物理医治+俄罗斯贵宾会集团疤痕平软膏药物+压力疗法三合一综合医治措施及康复医疗均拥有特殊显著的疗效 ，出格是康复医疗不仅有助于解除病人郁闷的生理状态 ，并且通过职能磨炼可能加快体力的复原 ，执行再生医疗需强调早期进行 ，在预防引起剧烈疼痛的情况下 ，对病人执行早期的再生医疗能获得中意的疗效 ，已被临床实际所证实。
1创面康复护理
在烧伤早期 ，进行正确的体位摆放、适量的床边职能训练和合理地利用矫形器能有效地预防关节挛缩的产生。这一时期 ，康复医治的执行情况会对患者日后的职能复原起到关键性的影响。
（1）深Ⅱ度烧伤创面初步愈合期是瘢痕防治的第一阶段 ，其护理措施为：①MEBT/MEBO维吃熹生理环境 ，推进表皮干细胞分化增殖、再生；②烧伤后期MEBO用量应削减 ，只有在湿润的环境下适应皮肤解剖天然状态的愈合即可；③创面初愈后再经2个疗程(40～50天)康复护理。
（2）深Ⅱ度烧伤创面初愈后皮肤职能复原期为第二阶段 ，其护理措施蕴含：①维持床铺清洁、平坦；②�；てし羟褰� ，利用柔软的毛巾轻轻擦洗 ，预防摩擦出幼水疱或擦破新生皮肤；③新愈合的皮肤角化脱屑时 ，部门涂MEBO可达到光滑及削减摩擦作用；④瘢痕疼痛瘙痒症状显著时可利用俄罗斯贵宾会集团瘢痕平、俄罗斯贵宾会集团皮康霜 ，必要时服用苯海拉明、息斯敏等组织胺类药物亦能部门化除症状。
（3）深Ⅱ度烧伤皮肤弹性复原期为第三阶段 ，此期仍需用MEBO表涂进行生理调控 ，反之增生性瘢痕仍有产生的可能。
2压力医治
压力医治是预防和医治瘢痕增生最有效的步骤之一 ，具体措施是让患者穿戴用弹力资料造作的压力衣或压力套。一旦创面愈合就应该顿时执行 ，通常要求患者对峙24幼时穿戴 ，持续6个月甚至两年功夫。
3职能训练在烧伤医治中的根基准则
当严沉烧伤病人安稳度过休克、习染液化期 ，创面进入建复 ，此时伤区坏死组织已根基液化去除 ，创基出现红润的肉芽颗粒 ，皮钉、皮岛成长优良 ，即可起头健肢磨炼 ，进行患肢静力性肌肉收缩活动及邻近关节的重要活动。职能训练的沉点是关节活动度和日常生涯活动能力的训练。凭据患者的具体情况 ，可能还必要进行肌力、耐力、手职能、平衡、协调以及步态和步行能力的训练。其中 ，关节活动度的训练可选择被动活动、持续牵伸、关节牵引、关节松动、水中活动等多种医治技术。
（1）陆续医治医疗康复职能磨炼通常要逐日2～3次对峙共同至创面建复 ，磨炼中该把稳全身与部门相结合 ，以患者不感疼痛 ，患处不出血 ，舒服为宜。
（2）循序渐进医疗康复职能磨炼活动强杜咨弱到强、由幼到大、由易到难 ，活动的挨次是从幼关节轻微的被动活动起头 ，逐步过渡到大关节的被动活动或自动活动 ，使受伤肢体逐步适应 ，并在不休地适应过程中扩大活动磨炼的幅度和领域 ，活动时 ，预防出现剧烈的疼痛 ，忽然加大活动强度或作为粗鲁易造成危险。
（3）个别对待按烧伤的严沉水平及自己的具体情况 ，针对分歧伤情、分歧部位、分歧职能及体质处置病情。活动的方式和活动量也应凭据性别差距予以扭转和调整 ，在整体、部门活动磨炼过程中 ，必须加强观察、护理 ，严格把握适应证 ，发现不良反映实时批改医治方式及扭转活动量 ，并做到定期评定医治成效。
（4）禁忌证医疗康复职能磨炼不容在病人习染、体温升高明过375℃以上时进行 ，创面活动性疼痛 ，有全身习染症状或严沉归并症时 ，对某些活动应加以限度。
4常用的康复职能磨炼步骤
姿势体位护理。常用于深度烧伤创面建复期中或植皮手术后 ，其主张是通过维持伤区关节于职能地位来维持关节职能 ，预防瘢痕成长、挛缩。通常选取的职能地位：①腕关节维持轻度背曲位约30°～40°；②掌指关节维持微屈的对指位；③指间关节维持微屈（手应处于职能位）。④膝关节维持愚笨15°～30°；⑤髋关节表展150° ，愚笨30°～40°；⑥踝关节维持90°。
5推拿
合用于烧伤后期医治中及各类创伤愈合后 ，以软化部门瘢痕为主 ，用俄罗斯贵宾会集团疤痕平软膏为介质表涂创面后 ，以按揉弹拢的轻手法 ，逐步增长手法强度 ，以不用沉力摩擦瘢痕为宜 ，推拿时需沿着肌肉、肌腱的走行方向进行 ，每天推拿3～4次 ，各部位每次5分钟以上。
6被动活动
合用于烧伤早期 ，重要利用器械或在医务人员援手下执行的自动或被动活动 ，此法多用于解除关节挛缩 ，但使劲必须缓慢 ，以免造成牵拉伤。若是活动后疼痛不加沉或活动领域增大 ，注明活动量相宜 ，每天1～2次 ，每次使受伤关节向各轴位方向被动活动3～5次 ，手部肌腱手术后更应尽早起头被动活动。当令进行体疗和推拿 ，尽早协助病人复原卧、坐、站立、行走、跑跳以及手的捏、挟、抓、握等职能。推拿前表涂俄罗斯贵宾会集团疤痕平软膏 ，把稳手法柔和 ，以按压法和揉法结合利用 ，并不休移动地位 ，勿总停顿在一处 ，以免产生水疱。在推拿的基础上被动活动各关节 ，逐步加大力度。
7自动运（活）动
（1）烧伤早期活动伤后48幼时即向病人讲清职能磨炼的意思 ，并教给病人自动活动的步骤 ，使其自动共同。把稳自动活动功夫每次15～30min ，逐日至少3～4次 ，可在床上进行；应激励病人早期下床活动 ，上肢烧伤者手臂抬高过甚 ，下肢烧伤者自动活动可推进下肢耐力 ，削减痉挛。
（2）烧伤后期活动 ，需强调自动活动。自动活动分徒手活动、器械活动和吃祺械活动 ，以此来调动病人的主观能作为用 ，推进身心的全数康复 ，每次操练功夫为20～30分钟。步骤如下：①徒手活动：要求活动时各关节在正�；疃煊蚪心チ�。②器械医治：选取特定器械进行康复职能磨炼如：手指助力操练器、前臂旋转职能操练器、分指操练器。③吃祺械活动：如手持体操棒、木棒、保健球、哑铃等。④矫形器利用：对于部门严沉烧伤的患者 ，在挛缩和畸形不成预防的情况下 ，装配和使用相宜的矫形器或辅助用具是其沉新获得职能的最有效蹊径。
8生理护理
受伤后患者接受着巨大的生理压力 ，针对分歧时期的生理情况 ，当令地接受正确的生理沟通 ，维持一衷旖稳积极乐观的心态 ，是保障其他康复医治顺利执行从而获得最佳康复成效的基础。生理康复护理当使患者及亲属意识到共同实现康复护理过程的沉要性 ，并懂得若何与患者和医生共同 ，过度的家庭温情可强化患者的逃避行为 ，但过于淡薄也不利于患者沉新成立自负心�；な靠墒笔庇牖颊呒扒资艚哟� ，让他们相识MEBT/MEBO的特点、疗效、作用道理和康复护理过程 ，以争取积极合作与协助�；颊呓鲈菏� ，要充分做好出院领导 ，提高和坚韧其回到社会中的信念 ，解除再度出现的震惊生理。后期康复护理需与患者的日�；疃岷掀鹄� ，提高生理康复护理适应性 ，削减心灵创伤 ，拥有指标导向的幼我或集体生理护理时时有效。
9其他康复医治
水疗、超声波、蜡疗、中药熏蒸等疗法对烧伤后的关节僵化、瘢痕瘙痒等症状均有分歧水平的疗效。如：①蜡饼法步骤是将加热熔解的石蜡倒入浅盘中 ，厚度约2cm ，待冷却至45～55℃而成饼状后 ，从盘中取出放在患部 ，再用油布和棉垫包好 ，适合于较大面积的医治；②刷蜡法合用于脸部理疗。步骤是将石蜡加热熔解至60～65℃ ，用毛刷将蜡涂于医治部位 ，反复涂刷达1～2cm ，再用油布和棉垫保温；③蜡浴法合用于手足医治。步骤是先在医治部位涂刷一层蜡 ，而后迅速浸入50～60℃蜡液中。
10彻底性康复
我院对于烧伤后遗症的康复医治如增生性瘢痕的预防与医治 ，医治烧烫伤与防疤医治同时进行 ，即MEBT/MEBO使烧烫伤创面愈合后 ，起头在新生的表皮上赐与俄罗斯贵宾会集团疤痕平软膏涂抹 ，忌使劲推拿。对于质地稍硬的增生性瘢痕 ，可共同理疗机物理医治 ，同时俄罗斯贵宾会集团疤痕平软膏推拿后在疤痕上平涂上2mm厚的瘢痕 ，凡士林药纱覆盖 ，纸板弹力绷带加压包扎 ，能起到显著的医治成效。
11职业康复
职能改善后 ，沉返工作岗位是每一位患者的欲望 ，但是对大部门严沉烧伤的患者来说 ，进行职业康复是沉新就业前必不成少的一件事件。职业康复训练可能达到就业要求的根基体力 ，如端坐、站立、移动等；养成对工作的适应能力 ，如把稳力、耐力、操作纯熟水平及水平；适应工作单元的规定 ，如遵守高低班功夫、安全操作、使用电话、说话互换等 ，最终使患者与健全人平等地参与劳动。就业训练内容：①通常能力 ，如手指伎俩的矫捷性、协调性等；②工作态度和成就 ，如工作效能、自立性、自觉性、变换工作的适应性等；③工作耐受力；④社会性 ，如自负心、对别人的理解度、互换能力等。
【病例1】彭某某 ，女 ，20岁 ，因热压伤后半年左手指瘢痕挛缩 ，入院时 ，左手指掌侧瘢痕增生显著 ，挛缩愚笨 ，不能伸直 ，指蹼间隙变窄 ，幼指呈弯曲表展位 ，关节活动正常 ，整体瘢痕硬 ，弹性差。中频、音频医治仪理疗 ，俄罗斯贵宾会集团疤痕平软膏涂抹 ，中药纱布覆盖 ，设计与瘢痕大幼一样的硬纸板 ，棉纱绷带缠绕成肯定厚度后加压包扎。每天1次 ，医治30天后 ，瘢痕较入院时平、软很多 ，手指根基能伸直。
【病例2】沈某某 ，男 ，37岁 ，因热塑料烫伤头面部6幼时入院。入院时前额至右耳上发际创基蜡白 ，双眼周、颧部、鼻部及口周呈蜡黄色 ，质硬如皮革 ，以皮肤再生医疗技术规范医治。医治期间 ，对已先行愈合的创面予以俄罗斯贵宾会集团疤痕平软膏进行防疤医治 ，步骤同上 ，医治60天后 ，前额及双眼周、颧部、鼻部浅表性瘢痕增生 ，弹性稍差 ，部门有色素镇定 ，吵嘴缩幼 ，瘢痕增生 ，目前防疤医治傍边。
【当苦衷项】
1医治准则
正常皮肤汗腺结构特点是排泄部盘曲成团状 ，由单层矮柱状腺细胞组成 ，基膜显著 ，核圆形；导管部由双层染色较深的立方形细胞组成 ，从其皮肤深部上行 ，穿过表皮 ，开口于皮肤表表。在深Ⅱ度浅型烧伤 ，汗腺导管细胞以其深在而未受伤部门为模板 ，通过干细胞的分化、增殖形成它特有的三维结构而齐全生理性建复 ，是衡量康复护理措施成功与否的尺度。准则：①深Ⅱ度烧伤创面初步愈合期是瘢痕防治的第一阶段。由于烧伤侵害与残存组织再生并存 ，推进再生 ，减轻和阻止进一步侵害是此期的护理沉点 ，并将推进残存有活力组织再生贯彻创面康复的始终；②深Ⅱ度烧伤创面初愈后皮肤职能复原期为第二阶段。由于新皮汗腺、皮脂腺数量较少 ，表皮仍为鳞状上皮 ，细胞档次少 ，上皮平直 ，短缺乳突结构与真皮结合不牢。皮肤常干燥、皲裂、瘙痒 ，病人在床上摩擦或搔抓、碰撞出现水疱 ，水疱破溃后形成幼创面不易愈合；③深Ⅱ度烧伤皮肤弹性复原期为第三阶段 ，由于干细胞自我更新的内表环境均产生了扭转 ，其中细胞的种类与数量均与正常的真皮有所分歧 ，除了成纤维细胞扭转表 ，其他细胞如玄色素细胞、郎罕氏细胞等均较正常皮肤显著削减 ，另一个沉要特点就是细胞基质的异常沉积 ，阐发为I型胶原蛋白的合成显著增长 ，而Ⅲ型胶原的合成削减 ，纤维结合蛋白的合成也显著增多。其他与汗腺产生有关的细胞表基质 ，如基质溶素、胶原酶等的代谢均产生错乱。使新愈合皮肤组织失去其正常结构和职能。以上成分均会对新生皮肤表皮干细胞的分化增殖行为产生影响。
2姿势体位护理
由于烧伤患者通常但愿处于舒服的地位 ，也就是像胎儿样的愚笨体位 ，两腿愚笨 ，双上肢愚笨交叉于胸前 ，躯体愚笨 ，颈屈向胸前 ，在此体位下可进一步加沉废用性强直。姿势体位护理事实上是对胎儿位的拮抗体位 ，但对每一个患者具体部位的地位 ，还应视病情而异。姿势体位护理通常并不故障MEBT/MEBO医治 ，只有每天把稳 ，便可最大限度地预防或减轻烧伤后潜在综合征。
3烧伤患者的生理状态
烧伤患者早期生理当激反映通常要经历三个分歧而又有沉叠的阶段：第一阶段为冲击阶段 ，其特点是意识有危险而产生的焦虑。认可自己受伤 ，必要把自己交付给别人 ，这样就有产生行为退化的可能 ，并能够退化到儿童状态。其特点：①以自我为中心；②兴致变得有限；③在感情上依赖于关照他的家人；④全神贯注于自己的机体职能�；颊叱８杏δ张� ，有些患者将恼怒转向内部而造成抑郁。第二阶段为安谧阶段 ，此时患者致力复原生理上的平衡 ，节造焦虑和感情错乱 ，复原到伤前的意识职能 ，使自己从应激的冲击中安谧下来。第三个阶段为解决阶段 ，患者将自己确把稳力转向应激源(烧伤) ，并致力共同医治等。烧伤患者钟注后期的生理反映是遗留瘢痕对幼我形貌、肢体职能及社会活动与生涯能力的影响。