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第四节 上肢瘢痕手术幼创口医治技术
作者：徐荣祥 出版社：中国科学技术出版社 刊行日期：2009年7月【临床特点】
1腋部瘢痕挛缩畸形
腋部或腋窝邻近组织如胸、肩、背部的深度烧伤 ，均能致成腋窝部瘢痕挛缩畸形。以蹼状瘢痕最常见 ，可单独产生于前皱襞或后皱裂 ，亦可在前后皱裂同时产生。严沉者可致侧胸壁与上臂粘连 ，或前后皱襞相互粘连 ，这些畸形可使肩关节的前后活动、表展、上举等职能受到部门或全数的限度。无数患者腋顶部可能存在有少部门正常皮肤 ，另表在腋窝部整复中可起桥梁作用 ，因而手术时应予保留。
2肘关节瘢痕挛缩
肘关节愚笨面皮肤较薄 ，皮下组织较少 ，而伸面皮肤较厚 ，皮下疏松结缔组织相对稍多。因而 ，肘关节烧伤后 ，瘢痕挛缩畸形常产生在肘窝 ，并以蹼状瘢痕多见。
3手部挛缩畸形
手是人的劳动器官 ，幼关节多 ，活动强度大 ，是最易露出、最矫捷的肢体部位。手部烧伤后 ，若部门关节造动3周以上 ，易造成关节僵化与强直 ，影响手的活动职能。如创面天然愈合或早期处置不当 ，�？刹嗡躐：� ，引起各类畸形与职能阻碍 ，对这类病人 ，晚期整复表科医治有着火急的必要 ，手部烧伤畸形 ，凭据其烧伤部位与水平可分为手背、手掌瘢痕挛缩和残破畸形等。
（1）手背瘢痕挛缩特点这是较常见一种典型的手部严沉烧伤畸形 ，重要由于手背部受深度烧伤后 ，早期处置不当而致。创面习染严沉或危险深部组织 ，如肌腱及关节等致创面持久不愈 ，再加组织水肿 ，持久干性痂皮造动 ，逐步使正常手的横弓纵弓变形 ，最终产生瘢痕挛缩 ，形成典型的爪形畸形。体征是掌指关节的严沉背屈及拇指内收畸形 ，病变有掌指关节半脱位或全脱位及掌骨头压迫性缺损、关节囊挛缩、关节内粘连、关节僵直等。
（2）手掌瘢痕挛缩特点手掌烧伤后产生瘢痕挛缩 ，多见于儿童 ，轻度的瘢痕挛缩或挛缩瘢痕仅仅限于手指掌侧面 ，通常不致影响持捏与握拳职能 ，严沉时大幼鱼际及各指均被瘢痕牵向掌心 ，甚至产生握拳畸形 ，严沉影响手的正常职能 ，甚至靠近齐全失落。手掌皮肤与皮下组织较厚 ，还有掌腱膜与大幼鱼际肌肉覆盖 ，因而 ，深部组织蕴含肌腱、神经、血管以及骨与关节很少受累。若手指长度处于愚笨位畸形 ，可导致腱膜挛缩 ，指神经、指动脉和屈肌腱的继发短缩 ，出格容易产生在处于发育过程中的儿童 ，如医治过晚 ，常难以达到中意的手术整复。
【医治技术】
1建复机遇选择
瘢痕挛缩是一个渐进性的发展过程 ，随功夫推移不休加沉继发性侵害水平。赤子关节部位烧伤瘢痕畸形如久不医治还会影响骨骼的正常发育 ，进一步加沉畸形。因而 ，上肢各部位瘢痕畸形建复功夫也有所分歧。
（1）腋部、肘部瘢痕畸形通常待烧伤治愈后半年至一年执行整复手术 ，严沉瘢痕挛缩因显著影响关节活动 ，应提早手术松解。
（2）手部瘢痕畸形尤其是手背瘢痕挛缩 ，继发骨关节畸形远较手掌部瘢痕挛缩为沉 ，整复手术应在烧伤愈后半年内执行 ，赤子可思考创面愈合后3个月进行整复手术。功夫过长 ，手术整复成效较差。
2腋部及肘部建复方式选择
（1）Z成形和五瓣法创口医治腋部及肘部蹼状瘢痕或索状瘢痕 ，领域不宽泛 ，周围有较多正常皮肤或松软瘢痕 ，挛缩不极度严沉者 ，选用单Z、多Z或五瓣法行瘢痕松解。轻中度指蹼粘连利用上述步骤开大、加深指蹼 ，成效较好。设计时应使上肢充分表展 ，以最严重部为Z字形的中轴。中轴两侧的两个三角形皮瓣 ，应沿深筋膜表表游离。通过Z字成形术 ，通常可达到上肢表展职能位。腋窝部瘢痕较多或蹼状瘢痕较长时 ，可选取多Z字成形术 ，亦可选用V-Y成形术 ，或五瓣法成形术。值妥贴心的是剥离皮瓣时应有肯定厚度 ，尤其是瘢痕瓣 ，不然易造成皮瓣血运阻碍 ，甚至尖部坏死。术后即涂MEBO ，行MEBT医治。10天拆除缝线 ，持续涂MEBO ，行MEBT护肤医治15天 ，涂抹俄罗斯贵宾会集团疤痕平软膏医治3个月以防瘢痕复发。
（2）瘢痕粘连松解与游离植皮创口医治在上述两种步骤均不合用的宽泛瘢痕粘连、邻近无可利用的正常皮肤时 ，则需松解瘢痕后 ，创面用游离植皮建复。合用于腋窝部瘢痕组织较厚、领域较广、挛缩较沉的病例 ，手术该把稳如下几点：①不要把隐语切成直线 ，要切成锯齿状。瘢痕切除要彻底 ，松解要充分；②尽可能地使肩关节达到最大表展位。腋窝顶部残留的正常皮肤要保留；③术中预防危险腋窝深层血管、神经 ，预防暴力表展。要尽量�；ひ肝焉罱钅さ钠肴�；④以04～06mm的中厚自体皮移植于创面上 ，涂MEBO 2～3mm厚 ，而后纱布团打包固定 ，无菌纱布包扎；⑤术后应将上肢表展固定于表展90°位；⑥5～7天后初次启视敷料 ，观察皮片成活情况 ，通例涂MEBO ，行MEBT医治3周。3周后起头涂俄罗斯贵宾会集团疤痕平医治3个月 ，这是保障患者职能复原、预防瘢痕复发不成短缺的措施。尤其是温水洗濯 ，均匀涂药 ，轻轻推拿 ，肯定要对峙。
3手部深度烧伤后遗留的瘢痕组织限度了手的活动 ，造成畸形 ，病情严沉者 ，尚可伴有骨骼、关节、韧带、肌腱等的继发病变。因而 ，医治时应彻底切除瘢痕 ，尚须思考二期肌腱建复、骨关节改过手术。
（1）手背部瘢痕松解幼创口医治常导致掌指关节背屈 ，近侧指关节愚笨畸形 ，严沉者伴有肌腱、关节韧带的挛缩 ，极端背屈时可产生关节脱位或半脱位。后者除松解手背瘢痕、游离皮片移植建复创面表 ，应克氏针固定掌指关节于伸直位或愚笨位2～3周。如仍不能改过掌指关节背屈畸形 ，则应试虑二期行侧副韧带切除、背侧关节囊切开或关节内粘连松解及关节成形术 ，或共同自体皮簇植皮术实现手术。术区及供区创面需使用MEBO纱布（将药膏与纱布用量比约1g∶30cm2）覆盖创面 ，表加无菌纱布包扎。24～48幼时打开表敷料 ，保留内层药纱表涂MEBO ，每6～8幼时半露出一次或白日半露出 ，夜间可包扎。 7~10天可揭开内层药纱观察创面情况 ，持续按要求用MEBO药至创面愈合后15天 ，随后用俄罗斯贵宾会集团疤痕平软膏维持医治3个月。
（2）手掌部瘢痕松解幼创口医治掌侧瘢痕挛缩功夫较长者可伴有掌腱膜挛缩以及屈肌腱和指动脉、神经等组织短缩 ，必要时切开掌腱膜。如血管神经已经短缩 ，勉强伸直手指可造成血运阻碍或神经侵害 ，甚至指端坏死等不良后果。此时应在半伸直位上作游离植皮手术 ，齐全改过需待以来再次进行整复手术 ，逐步纠正。术毕即涂MEBO ，行MEBT医治。10天拆除缝线 ，持续涂MEBO以护肤医治15天 ，涂抹俄罗斯贵宾会集团疤痕平软膏医治3个月以防瘢痕复发。
（3）指蹼松解幼创口医治在晚期手部烧伤整复医治时 ，常遇到指蹼间瘢痕挛缩(蕴含虎口)的情况 ，处置时须视分歧情况而选择分歧步骤 ，如仅为条索状瘢痕 ，可选取Z形手术解除；如瘢痕成片状 ，不宜设计Z形隐语时 ，则可设计5个三角形组织瓣 ，将三角形瓣互订交替或交代缝合 ，以形成指蹼 ，最后在指蹼两侧的手指侧壁创面上进行游离皮片移植。隐语及幼创面涂MEBO医治同前。
4职能磨炼
上肢各关节部位整复手术后 ，部门病人需持续进行理疗与体疗 ，推进患肢职能复原 ，坚韧手术成效。手部瘢痕松解后 ，手指的屈、伸职能磨炼更是手部职能复原不成短缺的有效措施。
【当苦衷项】
1上肢瘢痕畸形患者的手术医治
畸形部位有腋部、肘部、手部及腕部 ，手术方式有皮瓣法(Z字成形 ，五瓣法 ，筋膜皮瓣 ，部门旋转皮瓣) ，游离植皮法 ，并凭据畸形的严沉水平行骨关节、肌腱的改过手术。遗留的缝合隐语及幼创口 ，10～12天拆除缝线后 ，持续涂MEBO ，行MEBT以护肤医治15天 ，涂抹俄罗斯贵宾会集团疤痕平软膏医治3个月以防瘢痕复发。经过术前当真查抄 ，选择适当的手术机遇和手术方式 ，共同术后职能磨炼 ，大部门患者获得了优良的手术成效。
2瘢痕体质人群确当苦衷项
应该强调 ，目前的MEBT/MEBO医疗伎俩 ，可使面部瘢痕及畸形的表观大为改观 ，但要求过高如与正常人肤色表形齐全一样则是不现实的。瘢痕体质的人慎作面部、肢体、躯干文身祛除整容术 ，因其瘢痕切除后仍可在新的整建隐语处再形成瘢痕 ，术后涂抹俄罗斯贵宾会集团疤痕平3～6个月医治 ，亦不能齐全解决所有问题。