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刀下留肢挤压综合征的原位再生医疗技术
肖 摩
（中国抗震救灾创疡专家医疗队 ，北京100020）
[提要]
主张：中国抗震救灾创疡专家医疗队总指挥徐荣祥教授在灾区一线通过对挤压综合征伤员的实地调查和临床救治 ，并在讲演中提出了“刀下留肢”的呼吁 ，结合地震灾害中常见挤压综合征的救治和挤压综合征的病理扭转 ，总结探求原位再生医疗技术在挤压综合征救治中保留伤员肢体的作用。
步骤：回首四川汶川地震灾害中利用原位再生医疗技术救治挤压综合征伤员的资料 ，总结对挤压综合征伤员的现场急救、伤员的转送、必要的辅助查抄、伤员的全身医治、部门(伤肢)的手术和守旧医治的步骤以及出现并发症的垂危处置经验。了局：利用原位再生医疗技术医治挤压综合征 ，能够有效地减轻伤员疾苦 ，提高救治成功率 ，削减截肢 ，最大限度地保留伤员肢体并力求职能复原。
结论：原位再生医疗技术是挤压综合征救治中的首选疗法 ，应该在灾害的医疗救助中遍及推广利用。
[关键词]地震灾害 ；挤压综合征 ；原位再生医疗技术 ；临床医治
最近四川地震中产生大量的挤压伤患者 ，大部门是人体的某一个部位受到挤压 ，使组织结构的陆续性受到粉碎 ，如肢体受到挤压、胸腔受到挤压导致肋骨骨折和肺挫伤等。通常我们在地震等天然灾害中诊断为挤压伤有特定的寓意 ，挤压伤重要是人体肌肉丰硕的部位 ，如手脚、躯干 ，受沉物长功夫（1幼时以上）压榨或挤压后所造成的危险。通常受压肌肉组织大量变性、坏死 ，组织间隙渗出、水肿。临床阐发为受压部位肿胀 ，感触痴钝或缺失 ，活动阻碍以及肌红蛋白血症和一过性肌红蛋白尿。若是进一步出现以高钾血症与肌红蛋白尿为特点的急性肾职能衰竭 ，则称为挤压综合征。
烧伤皮肤原位再生医疗技术在沉症烧伤医治中已经获得显著的疗效和系统的经验 ，成为我国烧伤医治的主体技术 ，凭据中国中西医结合学会烧伤专业委员会全国医疗网的资料显示再生医学及医治技术的临床经验在创伤表科中同样合用并阐扬着沉要作用。
一、挤压伤及挤压综合征的病理生理扭转
挤压伤的关键是肌肉组织大量坏死。持续挤压造成肌肉组织缺血、缺氧 ，肌肉危险 ，毛细血管通透性增长 ，在表界压力解除后 ，部门血液循环沉建 ，组织间隙出血、渗出 ，整个肌肉群肿胀 ，却没有可扩大的空间。以前臂为例 ，尺骨和桡骨之间有牢固的骨间膜 ，肌肉又被筋膜分隔包裹 ，没有弹性 ，适应性差 ，这样只会导致封关的筋膜间区内压力持续增高 ，升高的压力反过来又会加沉肌肉组织坏死。大量渗出使有效血容量削减 ，加上创伤引起的中枢神经及内排泄系统错乱 ，就可引起肾缺血。肌肉坏死 ，大量肌红蛋白、磷、镁、酸性代谢产品开释入血 ，加沉创伤后肌体的全身反映 ，推进急性肾职能衰竭的产生 ，出格是在体液和尿液酸度增长的情况下 ，肌红蛋白以酸性正铁血红蛋白的大局更易在肾幼管沉积 ，加快急性肾职能衰竭的产生。
当产生以肌红蛋白尿和高钾血症为特点的急性肾职能衰竭时 ，挤压伤也就演变为挤压综合征。
挤压综合征的全身变动重要是急性肾职能衰竭的代谢变动 ，临床阐发和生化错乱重要由水、电解质和酸碱平衡失调引起。病情轻者历时3d～5d ，病沉者1～2周 ，3周以上仍不复原者 ，后果严沉 ，殒命率高达40%。急性肾职能衰竭凭据尿量的变动通常分为三期：少尿或无尿期 ，多尿期和复原期。近年出处于复苏技术的进取 ，不经过少尿期的患者增多。
二、挤压伤的临床阐发
挤压大多产生在各类突发的苦难时 ，肢体受压不能自拔 ，偶见于神志不清或昏倒者 ，自己身段压迫自己肢体(如头压迫前臂、躯干压迫肢体、一条腿压迫另一条腿等)。
1.肢体肿胀：受压部位可出现压痕、变硬、皮下出血、水疱、肿胀、红斑等 ，呈暗褐色 ，甚至表皮脱落。
2.感触异常：受压部位可出现感触减退或麻木 ，伸展可引起疼痛 ，周围脉搏仍可存在。
3.全身阐发：由于肢体长功夫受压 ，以至大量组织细胞被粉碎 ，最终可能造成低血压、血液尿液指标异常、中毒、少尿或无尿。
三、挤压伤的现场急救
在急救中必须只争朝夕 ，在必要的急救处置的同时执行原位再生医疗技术 ，最大限度地急救性命保留伤员的肢体 ，为复原正常职能做好筹备。
1.移除沉物：要移除压在身段上的沉物 ，并实时断根其口、鼻腔尘埃异物 ，维持呼吸路畅达。
2.立即造动 ，预防二次危险：伤员取平卧位 ，� ；ぶ渍偷闹逑骷趸疃� ，将伤肢露出在风凉处或用凉水降低伤肢温度(冬季要把稳预防冻伤) ，对伤肢不抬高、不推拿、不热敷。在骨折处作一时固定 ，对出血者作止血处置。
3.有效止血：对盛开性伤口和活动性出血者 ，应予以止血 ，不加压包扎 ，更不上止血带(大血管断裂出血时例表)。
4.静脉补液：当受伤者不能实时送入医院 ，而肢体受压功夫又超过45min时 ，可给病人饮服碱性饮料。其步骤是用8g碳酸氢钠溶于1000ml～2000ml水中 ，再加适量糖及食盐即可;或用5%碳酸氢钠溶液150mL ，静脉滴注 ，预防急性肾职能衰竭。当伤员产生休克时 ，用生理盐水500mL静滴 ，凭据休克水平调整输液速度。
5.伤肢处置：对已出现肿胀、发硬、发冷、血液循环碰壁的严沉伤肢 ，应立即在现场给伤员作下肢幼腿筋膜切开术 ，使伤肢减压 ，并用职能性敷料俄罗斯贵宾会集团创疡贴包扎肢体 ，可预防肌肉持续产生坏死或缓解肌肉受压缺血的状态 ，并通过减压引流可预防和减轻坏死肌肉开释出的有害物质进入血流 ，为“刀下留肢”创造生理复原的前提。
四、伤员的转送
1.沉症伤员未经实时补液复苏者禁忌转送 ，以免因病情恶化途中殒命或送至医院后因休克功夫耽搁而出现某些并发症 ，故该当场急救。
2.成立静脉通路 ，并固定稳妥 ，保障陆续畅达输液 ，伤员口渴时能够少量（少于50ml/次）屡次饮用烧伤饮料或含盐饮料（氯化钠 0.3g、碳酸氢钠0.15g、糖一些 ，开水加至100ml）。
3.伤肢创面以俄罗斯贵宾会集团创疡贴表敷包扎 ，既可止痛又能够不变病员感情 ，把稳� ；ご疵嬖し涝傥Ｏ� ，把稳伤员的保温处置。
4.维持呼吸路畅达并吸氧 ，有吸人道危险并作气管插管或气管切开者 ，应固定牢固 ，缜密观察病情 ，预防产生窒息等意表。
5.留置导尿管 ，观察尿液的质（血尿、通明度）与量（50ml/h以上）。
6.缜密观察病情 ，加强对症处置 ，作好各项纪录 ，为接管医院提供完整的原始资料。
五、必要的辅助查抄
1.血通例：判断习染及失血情况。尿通例、比沉：判断危险水平及肾职能情况 ，陆续监测判断肾职能情况。尿肌红蛋白：定性及定量 ，作为诊断凭据。血气分析：判断酸碱平衡及肺职能。血电解质：判断电解质平衡情况。血肌酐：判断肾职能情况。血肌酸磷酸激酶：判断肌肉危险水平。出、凝血功夫：监测预防DIC出现。
2.心电图：判断有无高、低血钾。
3. X线：判断有无骨折及软组织危险情况。
六、挤压伤的全身医治
（一）通常处置措施
1.不变病情面感：削减对病人的骚扰和转移 ，病人在变乱现场即可产生震惊和疾苦感 ，由于脑垂体等内排泄腺体在短功夫内排泄大量激素 ，机体处于应激状态 ，产生自我� ；し从�。当脱离变乱现场之后 ，病情面感焦虑抑郁 ，全身多系统职能进入低潮阶段 ，免疫职能低下并且逐步降低 ，所以不变病情面感极度沉要。
2.适当使用镇静、止痛药物：如杜冷丁50mg+非那根25mg ，静脉输入 ，做好慰藉工作 ，让病人在心灵上有医院医生� ；さ陌踩� ，更好的共同医护人员的医治。
3.� ；ど酥疵� ，尽量减轻危险：急救休克的同时应做好肢体创面处置 ，深度挤压创面尽快行耕作减张术 ，以创疡贴包扎 ，只争朝夕援救间生态组织。
4.给氧：持续给氧或高频通气给氧（HFV）医治 ，病情不变后据情逐日间断吸氧3次 ，每次10min。如持续给氧后动脉血氧分压仍低于8.0kpa(60mmHg) ，呼吸次数>30次/min ，应充分思考ARDS诊断 ，应赐与机械通气医治。单纯面罩给氧难以纠正低氧血症和节造ARDS病程进展。
5.保暖、复温：由于伤员休克脱水机体热量的迷失也极度严沉 ，会出现低体温 ，当体温低于35℃时 ，组织器官职能出格是血幼板职能将会受到影响 ，体温低于34℃时 ，即便补充凝血因子也难以复原凝血职能。所以对伤员的保暖、复温也是全身医治的沉要措施之一。临床维持和提高床周以及室内温度（28℃~32℃） ，输入液体加温处置等措施都是有效的保暖与复温步骤。
（二）挤压伤阶段
1.抗休克 ，维持有效循环血容量 ，重要观察指标为尿量 ，并以尿量几多调整输液速度 ，应在监护下予以充分的血容量复苏。
输液种类：
�。�1）晶体溶液：蕴含平衡盐溶液、葡萄糖溶液、生理盐水、高张盐溶液等。
平衡盐溶液（乳酸钠林格氏液）：其电解质浓度、酸碱度、渗入压、缓冲碱等均与细胞表液相近 ，为等渗等比例溶液 （Na+130mmol/L、 K+5mmol/L、 CL-10.9mmol/L、乳酸28mmol/L）。它有扩张细胞表液、维持有效循环血容量、降低血粘滞度、改善微循环、预防和纠正酸中毒等作用。
葡萄糖溶液：葡萄糖分子量为180Ku ，在进入细胞内的同时 ，会带入1/2的水分 ，故在单元功夫内大量输入时可导致肺、脑器官细胞水肿。
生理盐水：是抗休克的常用液体 ，但“生理盐水不生理” ，它不齐全切合人体生理要求。因其CL-的浓度显著高于血浆CL-的浓度 ，pH值偏低（为5.0） ，大量输入时应与1.25%碳酸氢钠按2∶1的比例同时输入 ，使pH值维持正常 ，不然会加沉酸中毒与肺水肿。因生理盐水的CL-和Na+浓度各为154mmo1/L ，均高于细胞间液 ，又因生理盐水为等渗液 ，很容易透过血管壁进入细胞间隙 ，故血管内约莫保留输入量的1/4 ， 仅有3/4的输入液体产生扩容作用。
7.5%氯化钠溶液：为高张盐溶液 ，每升含氯化钠2400mmol ，相当于平衡盐溶液的8倍 ，有扩容、提高血液渗入压、增长回心血量、减轻组织水肿等作用 ，利用于难治性休克成效较好。临床使用时应将7.5%氯化钠溶液50ml加温到 37℃ ，静脉注射 ，在3min~5min推完 ，10min~15min沉复一次 ，30min内注射总量100ml ，4h内400ml。注射高张盐水后需用等渗液维持 ，把稳血清CL-和Na+浓度监测 ，或7.5%氯化钠溶液5.71ml/kg体沉 ，滴速20ml/min ， 5min~10min后血压复原 ，1h尿量增长。
7.5%氯化钠溶液的配造：10%氯化钠溶液220ml +NS 80ml=7.5%氯化钠溶液300 ml。
�。�2）胶体溶液：血浆是最好的生理胶体溶液 ，在毛细血管通透性正常时 ，扩容水平为1∶1。休克期固然毛细血管通透性增长 ，但人身各器官、组织的毛细血管通透性扭转并不齐全一致 ，也就是说 ，休克期补充血浆虽有部门渗出于血管表 ，但保留在血管内的量占较大比例 ，故对提高休克期血浆胶体渗入压 ，维持有效循环血容量 ，保障性命沉要器官血供 ，削减晶体液的输入量都起到沉要作用。
全血:全血是惯用提法 ，但是“全血并不全” ，由于离体血液的保养液是针对红细胞设计的（可保留21d~35d） ，白细胞、血幼板在8h~12h后失落其职能和活性 ，因而输入的全血不齐全蕴含体血的全数成分。新鲜全血也是针对红细胞而言的 ，在病人血液浓缩状态改善后能够酌情赐与。
人血白蛋白（血清白蛋白）：拥有较强亲水活性 ，血浆中70%胶体渗入压靠它维持 ，其扩容作用是血浆的5倍 ，可改善微循环 ，补充蛋白质。血白蛋白低于3.0g则需尽快补充。每5g/20ml白蛋白维持胶体渗入压能力相当于100ml血浆 ，或200ml全血 ，它合用于纠正低血容量休克、低白蛋白血症、组织水肿等。因白蛋白为异体蛋白 ，在输入过程中该把稳预防不良反映。
低分子右旋糖酐：分子量40Ku ， 可提高血浆胶体渗入压 ，扩容 ，降低血液粘滞度 ，有利于改善微循环。逐日用量不超过1000ml。把稳预防不良反映。
706代血浆：分子量30Ku~40Ku ，拥有扩容作用 ，与低分子右旋糖酐相比对凝血职能影响较幼 ，副作用也较少。
2.利尿：在充分容量复苏的基础上 ，实时使用“利尿合剂”有助于增长肾血流量 ，预防肾职能衰竭 ，同时可减轻筋膜间区内的压力 ，使部门患者预防行筋膜间区切开术。伤后肾脏血管收缩 ，有效肾血流量削减 ，肾幼球滤过率降低。在生理情况下约85%肾血流量集中在肾皮质肾单元 ，而休克状态肾血流沉新散布 ，重要转向肾髓质 ，了局不只肾幼球滤过尿量削减 ，还可造成肾幼管缺血坏死。休克状态钠水潴留 ，只有排出潴留的液体能力复原至生理状态 ，“利尿合剂”可产生� ；ど鲈嘀澳艿淖饔�。利尿合剂配方：1%普鲁卡因50ml~100ml ，苯钾酸钠咖啡因0.5g ， 氨茶碱0.25g ，维生素C 1g~2g ，10%~25%葡萄糖液500ml ， 静滴（儿童50ml~100ml ，其他药量酌减）。
3.碱化尿液：通常予以碳酸氢钠静滴�？墒鼓蛑械乃嵝哉焖厝芑仍龀� ，有利于排出 ，预防肌红蛋白在肾幼管沉积 ，� ；ど鲋澳� ，预防酸中毒。
4.抗习染：使用广谱高效抗生素 ，蕴含抗厌氧菌药物。目前 ，国内表已摒弃传统阶梯式利用抗菌素预防和医治全身脓毒症的用药步骤 ，早期即尝试预防性利用抗菌素医治规划 ，因它关系到预防和医治肠源性习染问题 ，故主张伤后入院时选用广谱、高效低毒抗菌素 ，即一步到位。医治性利用抗菌素的种类选择是 ，一旦产生全身脓毒症 ，在无药敏试验提醒情况下 ，可直接选用广谱、高效、低毒抗菌素 ，如有药敏提醒可选用针对性强的抗菌素。
5.注射破感冒抗毒素（TAT）：灾害中的挤压伤必须依照通例注射破感冒抗毒素 ，预防破感冒的产生。
（三）挤压综合征阶段
上述措施对预防急性肾职能衰竭很有益处。若已出现急性肾职能衰竭 ，则应按急性肾职能衰竭处置。
1.严格节造液体摄入量。
2.医治代谢性酸中毒。
3.纠正水、电解质错乱 ，尤其是高钾血症。
4.预防及节造习染。
5.推进肾职能复原。
6.加强营养。
7.血液净化措施 ，蕴含血液透析疗法和持续血液过滤等措施以援救患者的性命。
七、部门(伤肢)医治
伤肢的处置要从现场起头 ，直至伤愈为主 ，在整个医治过程中要反复核查 ，实时发现问题 ，加以处置 ，具体应凭据伤情作处置。
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伤肢的伤情较轻 ，肿胀不严沉 ，血运阻碍不显著的或无法正确判断的 ，先在现场给伤员作皮肤清创“耕作减张医治” ，使伤肢减压 ，并用职能性敷料俄罗斯贵宾会集团创疡贴包扎肢体 ，缜密观察变动 ，早期每天2次更换敷料 ，72h后可每天1次更换敷料 ，肌肉不持续产生坏死或肌肉缺血受压已缓解 ，持续更换创疡贴敷料直至创面愈合。
（二）筋膜切开术
伤肢肿胀严沉 ，并伴有血运职能阻碍者 ，应早期行筋膜切开减压。
1.医治主张：能够缓解筋膜间区压力 ，打断病理扭转中的恶性循环 ，改善血液循环 ，预防肌肉神经等进一步缺血坏死。
2.筋膜切开术适应症：
�。�1）肢体显著肿胀 ，张力高 ，或部门有瘀斑、水疱产生。
�。�2）尿肌红蛋白持续阳性。
�。�3）筋膜间区压力超过40mmHg或舒张压-30mmHg。
3.步骤与重点：
�。�1）沿肢体长轴切开所有受累的筋膜距离区 ，必要时切除部门腓骨 ，充分露出肌肉。
�。�2）把稳无菌操作 ，切开后作彻底清创 ，难以判断肌肉组织是否坏死时 ，应在隔日检视 ，不作一期缝合。
�。�3）术后使用职能性敷料俄罗斯贵宾会集团创疡贴包扎� ；ご疵� ，使创面在生理湿润环境中原位再生建复。
�。�4）勤换敷料 ，亲昵观察伤口变动。
4.副作用：
�。�1）容易继发习染 ，使全身情况恶化。
�。�2）造成创面大量渗出 ，迷失体液（重要是胶体）。
应严格把握适应症 ，把稳全身情况 ，尽量选取原位再生� ；ひ街�。
（三）截肢术
肢体危险严沉 ，无可挽回时 ，可行截肢术。由于截肢并不能降低挤压综合症的发病率和殒命率 ，故不要草率决定截肢 ，并选择适当的截肢平面 ，为伤员后期义肢装配尽量创造前提。
1.截肢的适应症：
�。�1）伤肢已无血运 ，或有严沉血运降碍 ，估计保留的肢体确无职能 ；
�。�2）由于伤肢的毒素吸收 ，造玉成身的中毒症状 ，并经切开减压等处置不能缓解 ，或有加沉趋向者。
�。�3）伤肢归并有特异习染者如气性坏疽。
（四）高压氧医治
有前提的地域可实时选取高压氧医治 ，推进伤肢神经、肌肉复原。高压氧环境下 ，血氧含量增长 ，血氧弥散加强。因而可通过水肿液达到缺氧的组织及细胞处 ，纠正了组织的缺氧状态 ，同时由于血管收缩 ，血流量削减 ，水肿得以减轻。因而打断“组织缺氧——组织水肿——组织缺氧”的恶性循环 ，使濒死的组织有可能存活。高压氧环境下 ，可抑造厌氧菌的成长 ，同时加强吞噬细胞杀死需氧菌的能力 ，因而能够加强受伤组织的抵抗力和预防习染的作用 ，同时在俄罗斯贵宾会集团创疡贴的� ；は录涌焐丝诘挠�。