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系统医治步骤
2017年-08月-06日
起源：
MEBT/MEBO的系统综合医治
第一部门：抗休克医治
作者以为 ，烧伤抗休克的医治不仅是补充血容量问题 ，更沉要的是对各脏器职能及内容的�；ず透丛� ，没有后者不能称为抗休克医治 ，其准则性医治如下：
(1) 强心和�；ば脑嘀澳埽鹤髡咭晕� ，烧伤后一些受伤皮肤产生的大量降解蛋白类物质被吸收 ，抑造和中伤心脏的收缩职能 ，诱发心源性休克。凡烧伤总面积超过50%(Ⅲ度烧伤超过10%)的烧伤病人 ，入院后或伤后通例赐与0.2 mg西地兰(Lanatoside C)+25%～50%GS50ml静脉注射 ，逐日1次。也可使用同类强心药 ，出格是新型渗出快的强心剂。在通例利用后将凭据心率的增快次数与手脚末梢循环的变动情况增长或削减西地兰的用量和逐日利用次数。48h后心脏职能无异常变动者可停用西地兰。如48h后心脏职能尚有异常症状仍需通例使用 ，直诚意脏症状隐没。如烧伤的医治全过程中出现心力衰竭的症状均可一时一次性静脉注射西地兰0.2～0.4mg。
(2) 预防和�；ど鲈嘀澳�:钟注大面积烧伤后 ，肾脏内容微血管首先产生痉挛性收缩导致肾脏供血不及 ，引起职能失�；蜃璋� ，是休克期的重要发病原因 ，也是肾衰竭的重要发病原因。为此 ，尽早解除肾脏内容微血管痉挛是抗休克医治和综合医疗的关键。其准则性医治如下：钟注大面积烧伤后或入院后 ，即刻静脉点滴1%普鲁卡因100ml+25%GS 100～200ml+苯甲酸钠咖啡因0.5g+维生素C1.0g。逐日1次通例滴注。若是休克症状显著或尿量显著削减 ，可增长1～2次 ，严沉无尿的病人可陆续滴注 ，直至排尿。该通例医治规划可持续到创面封关前。
(3) 补充血容量：钟注大面积烧伤后 ，血管内液体逐步向组织间及创面表渗出 ，导致有效血循环量削减 ，而引起低血容量性休克 ，所以在进行上述医治后 ，则同时应该把稳实时补充血容量 ，�；び行а妨�。这里强调的是维持有效血循环量 ，而不是机械地不思考人体的渗出和心脏、肾脏职能情况而盲目地大量输入液体 ，其准则性医治如下：
补液成分要求：晶体液1份(生理盐水或5%GNS) ，胶体液1份(1/2血浆+1/2代血浆)。胶、晶体液成分比为1:1。
血浆成分要求:有前提者可用3/4血浆 ，1/4全血；无前提者可用代血浆包办。
补液量的要求：应凭据表科根基准则 ，缺几多补几多 ，但烧伤病人不如通常表科病人那样容易推算 ，所以临床上把握如下准则：
| 休克期每天必要量 = | 生理必要量（ ml)+1% 面积 *1ml*kg （体沉） kg( 体沉） ml/h( 尿量） |
输液速度要求:由于伤后心脏及肾脏和脑组织受烧伤创伤的刺激 ，在第1个24h补液中 ，前12h的速度不宜过快 ，应补一天总量的1/2或3/5 ，后12h速度则可凭据心脏的接受能力和肾脏职能复原情况适当加快输液速度 ，输入一天总量的1/2。第2个24h可平衡输入。第3个24h则应严格凭据尿量和休克症状决定量和速度。休克症状显著好转或未产生休克 ，尿量正常[约1ml/h/.kg(体沉)] ，可削减1/3输液量 ，减慢输液速度。
(4) 休克期护理医治 休克的产生除热危险表 ，还与伤后的护理是否适当有着沉要的关系。因伤后各脏器均处于创伤的应激状态 ，机体险些不能再经受任何表界的进攻。所以休克期护理当作为医治的沉要步骤。其准则医治如下：
①烧伤创面立即表涂MEBO ，隔离创面与空气的接触 ，解除疼痛 ，削减和阻止所有创面表刺激对机体的中伤 ，不容清创。
②维持室内恒温30～34℃。绝不能使室内温度忽高忽低。无室内保温前提者 ，则采取床罩架保温。
③铺好床垫及接触受压部位创面的敷料。每12h轻轻更换一次受压部位创面下的敷料及MEBO。不容翻身 ，维持病人的仰卧平位。
④节造输液速度 ，不容忽快忽慢。
第二部门：抗习染医治
烧伤后的习染发病 ，我们以为重要有两种类型：其一是烧伤后天然发病型；其二是烧伤后继发型。天然发病型与烧伤表科医治报路的原发性习染相类似 ，但又分歧于原发性习染。其分歧点在于 ，天然发病型蕴含尚未出现习染症状和习染指标 ，即把烧伤习染的可能性作为烧伤的天然发病反映。继发型与烧伤表科医治的概想类似 ，蕴含所有表源性习染源和成分引起的烧伤 习染。
(1) 抗习染的医治准则规划：
①通例医治准则规划:按MEBT/MEBO要求 ，凡烧伤总面积<30%的 ，通常不进行系统的抗习染医治。凡总面积超过30%(儿童>10%)的烧伤病人均需进行通例抗习染医治。通例抗习染医治指烧伤后无论有无习染出现 ，均行系统抗习染医治。其准则规划是：伤后即刻肌内注射或静脉点滴一种或多种广谱高效的抗生素 ，面积越大 ，创面深度越深 ，利用抗生素越广谱和强。大面积深Ⅱ度烧伤利用抗生素至第５天 ，大面积Ⅲ度烧伤利用至第７天或至第１０天。在以上利用功夫后 ，无论病情若何应立即停用全数抗生素 ，即实现通例医治。
②对症医治准则规划:对症抗习染医治 ，重要指对继发性习染和通例医治后的预防和抗习染医治。对症抗习染医治肯定要强调明确继发成分和切合习染诊断的指征。在排除继发成分后再执行医治规划。在烧伤的发病过程中 ，对习染的诊断是关键。由于烧伤的发病就是一个炎症和习染的混合发病 ，不能由于发现病人发热 ，心率增快等症状就下习染的诊断 ，因而也不能盲目进行抗生素系统医治。由于在抗习染通例医治期后 ，正是烧伤后各脏器职能复原及创面建复期和反映期 ，机体必要的是借此机遇调整自己（机体器官需蛋白质合成代谢） ，适应烧伤的进一步发病 ，所以应尽量预防盲目使用抗生素而侵扰机体的抗病法式和职能。对症抗习染医治指征是：体温高于39.5℃或低于36℃ ，心率>140次/分 ，血液白细胞中性粒细胞发现有中毒颗粒。这三个根基前提必须同时具备。若是仅有白细胞中性粒细胞内出现中毒颗粒 ，应缜密实时观察 ，一旦有进展示象 ，也可视为抗习染医治指征。
(2) 对症抗习染医治规划: 一次性利用抗菌作用强而广谱的一种或多种对肾脏无中伤的抗生素。一次性利用后再观察白细胞中毒性颗粒的存在情况 ，如隐没或显著削减 ，则追加一次后停用 ，而后持续观察中性粒细胞内的中毒颗粒。如隐没则立即停用抗生素 ，如没有隐没 ，则应具体查找和排除继发习染的成分 ，或改用抗生素。如一次性利用抗生素后 ，病人的症状和中性粒细胞内的中毒性颗粒并无改善 ，甚至有加沉的趋向 ，则立即具体查找继发习染的成分 ，此情况的出现证明习染灶的存在 ，出格是创面深部组织内或非创面深部组织内及静脉或动脉注射穿刺处。而后再追加第二次医治 ，通常情况下均可有效。常见的无效的原因是 ，创面下有习染灶 ，系统内继发习染。若是病人体质较弱 ，则应共同输入新鲜血 ，以调整体内平衡（有关章节介绍）。均不能在不具备习染指征的情况下滥用抗生素。
第三部门：创面液化期的平衡调节医治
休克期过后 ，烧伤创面进入倾轧期。通常深Ⅱ度烧伤在伤后第５天起头 ，已坏死和受损的皮肤组织与深度未受损未坏死的组织产生倾轧反映 ，这一反映持续到创面坏死组织全数排除为止。在此期间 ，由于创面的倾轧反映 ，对机体产生多种影响 ，出格是在休克期过后 ，机体多系统器官处于创伤的建改状态 ，自身的机能低下 ，甚至已经受到烧伤早期的严沉创伤产生单器官或多器官衰竭。所以在此期间的医治是烧伤医治法式中的最复杂、难度最大、功夫最长的关键性阶段。经过多年的医治实际 ，我们以为该期间的医治主题是要成立机体的综合平衡能力 ，不然任何单一医治将难以成功 ，对此称作平衡调节医治。其医治规划如下：
(1) 实时断根创面液化物：在烧伤创面液化期 ，已坏死的皮肤由表入里在MEBO的作用下逐层液化 ，液化物的实时断根是医治成功的关键。但断根液化物与表科清创有准则性区别。也就是说 ，在病人接受医治后 ，医生或护士随时观察创面的变动情况 ，若是发现创面上的MEBO已齐全变为白色液化物 ，则应立即用纱布或卫生纸等轻轻沾净 ，若是发此刻液化过程中 ，坏死的皮肤成块状液化分离 ，而不能齐全液化时 ，则应立即用手术剪轻轻将坏死的块状皮肤剪除 ，而后再轻轻沾净液化物 ，并实时增涂MEBO。绝对不容对创面产生任何中伤刺激 ，也就是要求在断根液化物时 ，要让病人感触到舒服 ，儿童不只不哭闹 ，并且喜欢医生给他算帐。为确保该项医治规划的正确执行 ，临床上做了六项划定 ，即要求在断根创面液化物时做到：创面不疼痛、不出血、不留液化物、不中断MEBO、不干燥结痂、不浸渍。
(2) 体液平衡医治：大面积烧伤后 ，体液除从创面大量渗出表 ，还同时从创面大量蒸发掉 ，机体为应酬创伤及创面的各类反映 ，还必要体液参加代谢 ，所以维持机体的体液平衡是综合医治的沉要步骤之一。作者以为 ，体液的平衡医治 ，应把握如下准则：烧伤总面积超过50%的病人首吓爪按2倍生理必要的量作为每天的根基输液量。凭据体征和尿量的变动情况实时对症加减输入液量(口服液体之表 ，口服液体量与每天的出入量一路推算) ，不能过多或过少地输液 ，通常把握在所增减的幅度不大于总量的10%。有关输液的成分及水电解质酸碱平衡的调节与根基表科医治准则一样。在此期的营养支持疗法所进入的液体总量也在其中。该把稳的是 ，在输入液体后 ，应亲昵观察尿液的总量和质量 ，实时对症处置。
3) 体温平衡调节：创面液化期倾轧反映强 ，因而机体的基础代谢显著提高以适应创面的反映必要。同时为保险机体的能量供给 ，机体自身也处于分化代谢状态。此刻由于机体失去皮肤在体温调节中枢中的反馈调节作用 ，使机体的体温平衡调节失调 ，病人往往出现高热。在临床上的处置准则是：首先要明确体温升高的诊断 ，其次是对症对因医治 ，绝不能以体温升高而误判为习染。体温平衡调节失调诊断指标是：体温高于39.5℃；每天的温度忽高忽低 ，没有法规 ，不具备习染指标；病人的症状与体温升高不成正比 ，即虽体温较高 ，但病人感触如“常” ，病人的创面阐发正常。其医治伎俩则应采取物理降温的步骤。同时实时算帐创面液化物 ，即刻见效。如在夏季高温气象 ，则应采取创面吹风步骤降温。如物理降温成效不显 ，出格是儿童烧伤 ，可思考少量使用激素医治 ，但同时把稳对消化路溃疡出血的预防。如激素处置仍成效不显 ，应试虑按消炎或抗习染医治。
(4) 心率、呼吸、体温三联综合征：大面积烧伤在创面液化期的临床医治过程中 ，较易出现心率增快至>120次/分 ，体温高于39.5℃ ，呼吸快至>30次/分 ，病人阐发呼吸急促 ，神志恍惚 ，显著缺氧症 ，创面变暗或变褐 ，类似于败血症的阐发 ，病情进展显著 ，此症状称为心率、呼吸、体温三联综合征。该综合征的出现多为病人心灵严重、委顿或睡眠渡不及而引起 ，发病特点是：有显著的发病史 ，发病前病情较安稳。其发病机造初步以为是由于心灵委顿和睡眠严沉不及 ，导致心脏劳顿而产生的心力衰竭反映。对其的医治准则是立即强心医治 ，症状即刻隐没。其步骤为：西地兰0.2～0.4mg+25%～50%的葡萄糖溶液50～100ml静脉缓慢推注（或同类强心药）。若是医治成效不显 ，再思考习染的归并存在 ，不成立即按暴发型败血症医治。临床上好多这类病人被误诊为败血症 ，了局大量的输液和抗生素医治后 ，失去了急救心脏的机遇 ，病人殒命 ，最后则诊断为败血症殒命。
(5) 多器官的�；ば砸街危航氪疵嬉夯� ，机体的心脏、肾脏、肝脏、脑、消化器官等均处于创伤后的建改状态 ，职能低下 ，器官自身也必要生理性建复 ，在此阶段进行任何增长器官职能职守的步骤 ，均是再一次对机体的中伤进攻 ，要创造一个多器官修养的环境 ，才有利于机体多器官向生理复原过渡 ，能力成立起休克期后较长功夫的抗病能力。创造这个环境的步骤,就是要进行多器官职能的�；ば砸街� ，其具体步骤是：①查抄休克期的各医治规划所产生的后果 ，相识各医治规划对将来器官职能的影响；②停用所有对心、肾、肝、消化器官侵害或不利影响的药物；③停用或不容使用不利于蛋白质合成的药物;④保险热量的供给 ，减轻或阻止分化代谢；⑤增长一时性使用的保肝、保肾、�；は返囊┪�。
第四部门：营养支持医治
大面积烧伤自休克期过后直至病人康复 ，营养支持医治必须持续进行。MEBT/MEBO的营养支持疗法准则与创伤表科的支持疗法准则根基一致 ，所分歧的是总能量及蛋白质供给量要显著大于创伤表科病人 ，营养支持医治的功夫也较长。在临床上 ，在伤后的第４～８天 ，要着沉供给能量。第８天后至创面液化期实现 ，以能量和蛋白质平衡供给。创面进入建复期则改为蛋白质供给为主。我们主张烧伤休克期过后 ，立即进食 ，尽可能从消化路供给蛋白质和能量。其准则如下：
烧伤病人每天的热能必要量（焦耳）＝(24×千克体沉＋40×烧伤面积%)×6.8
供给蛋白质与热能的比为1:150~200。
热量分配:糖类占60% ，脂肪占30% ，蛋白质占10%。
在保障以上总热能及蛋白质供给的基础上 ，烧伤病人从消化路进高蛋白食品和蔬菜。
第五部门：综合对症医治
一个大面积烧伤的救治 ，不单纯是对部门的创面愈合和阐发出来的部门和系统症状及病因的医治 ，而是涉及内科、表科、内排泄等多学科方面的综合医治。在综合对症医治方面 ，临床上没有具体的固定模式和规划 ，而是要求医生严格观察病情 ，以全科医疗的分析步骤分析病情和造订医疗规划。